气象学家洛伦兹曾提出一个“蝴蝶效应”的重要理论，大意是说：一只南美洲亚马逊河流域热带雨林中的蝴蝶，偶尔煽动几下翅膀，可能两周后在美国德克萨斯引起一场龙卷风。其原因在于：蝴蝶翅膀的运动，导致其身边的空气系统发生变化，并引起微弱气流的产生，而微弱气流的产生又会引起它四周空气或其他系统产生相应的变化，由此引起连锁反映，最终导致其他系统的极大变化。

“蝴蝶效应”给安全管理人员的一个重要的启示：安全生产管理要防微杜渐。我们要注重细节管理，从源头消除偏差，防止造成“失之毫厘，谬以千里”的后果,把不安全因素消除于萌芽之中。一根锚杆或没有按规定角度打、或少放一支锚固剂、或托板螺丝未上紧，就有可能造成局部抽冒；一根单体支柱未升足劲，就有可能造成漏顶；码放的材料超高或未加防倒绳，就可能砸伤人；风袋未按规定布设，就可能造成局部瓦斯超标；绞车差一根压柱或压柱失效，就要可能造成翻车事故；回料、放炮人未撤至安全地点，就有可能发生事故等等。

这样的事例枚不胜举，这就是蝴蝶效应给安全生产管理人员的启示。它告诉我们细节的重要性，因而 “防”在细微之处，“杜”在行动之中。（志军辑）